Obsah:

1. Základní postup aplikace nosních sprejů

2. Postup při léčbě nosní neprůchodnosti

Základní postup

• Před vlastní aplikací léku se vysmrkat;

Pokud je uvedeno výrobcem, lahvičku mírně protřepat;

• Jde li o nový přípravek anebo nebyl-li používán více než 2 týdny -  před aplikací několikrát stisknout dávkovač, až z něj vystříknou kapičky do vzduchu;

• Hlavu lehce předklonit, aby při zasunutí aplikačního nástavce do nosu byla lahvička ve svislé poloze. Jednu nosní dírku si ucpat stlačením nosního křídla proti nosní přepážce;

• Nejlépe před zrcadlem do volné  nosní dírky vsunout nástavec lékové nádobky souběžně se hřbetem nosu, tak, aby látka nebyla vystříknuta na nosní přepážku nebo nosní křídlo.

• Na začátku pomalého nádechu nosem zmáčknout spouštěč a lék nosem vdechnout.

• Po skončení nádechu vyjmout nástavec z nosu a vydechnout ústy;

•   Do druhé nosní dírky aplikovat lék stejným způsobem;

• Nádobku uzavřít a trysku (ústí nástavce) otřít čistým a jemným hadříkem nebo papírovým kapesníkem;

Postup při léčbě nosní neprůchodnosti

• Při nosní obstrukci způsobené zánětem (rýmou) je  problémem dostat lék  i do  nejužších míst dutiny nosní, která často bývají uzavřená zduřenou nosní sliznicí.

• Aplikace nosních sprejů odpovídá základnímu postupu s tím, že před vlastní aplikací léku bývá třeba razantnějšího nádechu a důkladného vyčištění nosu smrkáním či výplachem.

• Na počátku léčby, po méně než sedm dní, je možné aplikovat k uvolnění nosu asi deset minut před podáním vlastního léku dekongestivní sprej typu Nasivin, Olynth či Sanorin.

• Někdy je při nosní neprůchodnosti  třeba, po dohodě s lékařem, dávku léku opakovat 2x po sobě,  případně počet denních aplikací navýšit – např. místo 1 x denně dávkovat 2x denně. Po ústupu nosní obstrukce bývá většinou možné se vrátit na základní dávkování.

Kde dál pokračovat:  Chronická rýma a její léčba

Klíčová slova: Aplikace nosních sprejů, nosní neprůchodnost, nosní obstrukce

Autor MUDr. Jiří Novák. Alergologie a imunologie při  Ústřední vojenské nemocnici, Praha.

Obsah:

1. Lokální léčba nosní sliznice

2. Nosní kortikosteroidy

2.1. Léčebné účinky nosních kortikosteroidů.

2.2. Hormonální účinky nosních kortikosteroidů

2.3. Kombinace nosních kortikosteroidy s jinými kortikosteroidy

3. Celkově aplikované kortikosteroidy

4. Léky na rychlé zprůchodnění nosu

5. Kromany s nosní aplikací

6. Nosní antihistaminika

7. Dávkování léků s nosní aplikací

1. Lokální léčba nosní sliznice

Léky s nosní aplikací jsou příkladem lokální léčby, která celý organismus zatěžuje jen výjimečně. S výjimkou *dekongestiv (níže) jsou většinou vhodné i k dlouhodobému podávání. Jejich přednost spočívá v tom, že se do jiných orgánů než nosní sliznice dostávají velmi málo. Proto také jeví minimum celkových nežádoucích účinků,  známých u jejich forem s celkovým podáváním. Při správné volbě a dávkování mívají dobrou léčebnou účinnost a zanedbatelnou účinnost nežádoucí.

2. Nosní kortikosteroidy

• Nosní kortikosteroidy jsou léky, které působí proti zánětu nosní sliznice
• Léčebná účinnost nosních kortikosteroidů  je většinou vysoká
• Závažné nežádoucí účinky samotných nosních kortikosteroidů nastávají jen výjimečně

2.1. Léčebné účinky nosních kortikosteroidů

Nejčastěji  jsou u nás používány Avamys, Nasobec, Nasonex, Rhinocort a Tafen.

Jejich podávání vede protizánětlivým účinkem často k ústupu chronické, zejména alergické rýmy. V případě zánětlivé neprůchodnosti nosu se dosáhne poměrně často jeho zprůchodnění.

Léčebné účinky nastupují za několik hodin od aplikace a vrcholí během několika dní podávání. Jsou  podstatně vyšší při déletrvajícím, pravidelném podávání.

 2.2. Hormonální nežádoucí účinky nosních kortikosteroidů

• Závisí především na dávkování.
• Z nosní sliznice se nosní kortikosteroidy vstřebávají přímo do krve. Opačná informace se nezakládá na skutečnosti.
• •Jejich množství v krvi bývá při nízkém dávkování velmi malé. Proto jsou při správném dávkování obvykle zanedbatelné i nežádoucí účinky. Narůstají však s dávkami léku.

2.3. Kombinace nosních kortikosteroidů s jinými lokálními kortikosteroidy

• Pokud se s nosními podávají kortikosteroidy ještě v jiné lokální formě, jejich vstřebané množství se sčítá a za určitých okolností mohou již nežádoucí hormonální účinky vznikat.
• Takto může účinkovat současné vdechování kortikosteroidů ústy (inhalačních kortikosteroidů) nebo  aplikace kortikosteroidů v mastech na velké plochy kůže a podobně.
• Ani při kombinaci nosních kortikosteroidů s jinými formami však k nežádoucím účinkům nemusí docházet. Je třeba se o tom poradit s dobře informovaným lékařem.

3. Celkově aplikované kortikosteroidy

• Celkově aplikované kortikosteroidy v tabletách (Prednison, Medrol) jsou vhodné k léčbě chronické rýmy jen zcela výjimečně, po doporučení lékařem.
• Zcela nevhodné jsou zde injekční kortikosteroidy s prodlouženou dobou účinku (Disophrol).

4. Léky na rychlé zprůchodnění nosu  – dekongestiva

Dekongestivní léky na zprůchodnění nosu  typu Olynth, Sanorin, Mukoseptonex E, Nasivin, Otrivin a Mukonasal jsou rychle a dobře účinné. Zprůchodnění „ucpaného nosu“ nastává tak, že oteklá nosní sliznice oplaskne v důsledku poklesu krevního průtoku po zúžení cévek sliznice (*dekongestivní, vasokonstrikční účinek). Tímto se však při opakovaném podávání poškozuje sliznici nosu v důsledku omezení přísunu výživy a kyslíku. Dočasné stavy úlevy vedou při opakovaném podávání a neřešení příčiny stavu většinou k silnému návyku a zhoršení onemocnění. Z těchto důvodů se dekongestiva hodí jen ke krátkodobé aplikaci, neměly by se bez přerušení podávat déle než 5 – 7 dní.

5. Kromany s nosní aplikací

Nosní kromany (Allergocrom, Cromohexal) působí proti zánětu nosní sliznice. Jejich účinnost je slabší než u nosních kortikosteroidů, ale může být také dostatečná. Vstřebatelnost kromanů je zanedbatelná s výjimkou těhotenství, kde se s ní musí počítat.

6. Nosní antihistaminika

Nosní antihistaminika jsou u nás zastoupeny preparáty  Livostin a  Allergodil. Působí proti  alergickým procesům v nosní sliznici. Jsou určené i k dlouhodobému podávání. Jejich přednost spočívá v tom, že se do jiných orgánů než nosní sliznice dostávají při doporučeném dávkování v malých množstvích. Proto nejeví nežádoucí účinky, které se často objevují v tabletové formě. I u antihistaminik se však nosní vstřebávání zohledňuje v těhotenství.

7. Dávkování léků s nosní aplikací

V rámci zabránění nežádoucích účinků není správné, aby si dávky léku s nosní aplikací zvyšoval sám pacient nad hodnoty doporučené lékařem nebo v příbalovém letáku. Po dohodě s lékařem je však možné, na omezenou dobu, zvýšit množství dávek nebo počet denních aplikací.

Kde dál pokračovat: Správná aplikace nosních sprejů.

Klíčová slova: aplikace nosních sprejů, nosní kortikosteroidy, nežádoucí účinky, Avamys,, Nasonex, Rhinocort, Tafen, Olynth, Sanorin, Nasivin, Allergocrom, antihistaminika, Livostin.

Autor MUDr. Jiří Novák.  Alergologie a imunologie při  Ústřední vojenské nemocnici, Praha.

Obsah:

1. Aplikace léků do nosu

2. Kde mají nosní spreje působit

Aplikace léků do nosu – obecná pravidla

Na podávání léků do nosu musí být chvilka klidu a soustředění. Pokud léčba nosními spreji má být  účinná a neškodná, měla by probíhat podle doporučeného postupu. Chyby se dělávají v kterémkoli bodě  *viz článek Správná aplikace nosních sprejů.

• Léčbu chronické rýmy s déletrvajícím podáváním léků je nutné konzultovat s lékařem.
• Je třeba si vyjasnit, na co je který lék určený, jak ho podávat a co se dá od něj očekávat.
• Dodržovat lékařem navržené dávkování léků, ev. dávkování uvedené na příbalovém letáku.

Kde mají nosní spreje působit

Při aplikaci nosních sprejů nejde ani tak o to dostat lék do vlastního nosu v uším slova smyslu, tedy do nosního vestibula. Za ním, v obličejové části lebky, je vlastní dutina nosní. Jde o složitě tvarované prostory se zůženými místy, kudy má vzduch při dýchání nosem volně proudit. Tyto prostory komunikují úzkými otvory s vedlejšími dutinami nosními. Vše je vystláno sliznicemi, které jsou při chronické rýmě zduřené, oteklé a protkané cévkami přeplněnými krví (kongesce). Tím se zejména zúžená místa mohou stávat neprůchodnými. Potíže z chronické rýmy  vznikají často zde a proto je třeba dostat lék do této oblasti, tedy do celé dutiny nosní.

Rýmu je třeba léčit také z důvodu rizika komplikací z ucpávání výše popsaných uzkých komunikací. Tímto způsobem jinak snadno vzniká např. chronická rýma nebo zánět vedlejších dutin nosních.

Kde dál pokračovat: Léky s nosní aplikací.

Klíčová slova: aplikace nosních sprejů, nosní kortikosteroidy, dutina nosní,  vedlejší nosní dutiny, zánět.

Autor MUDr. Jiří Novák.  Alergologie a imunologie při  Ústřední vojenské nemocnici, Praha.

Obsah:

1. Co je vlastně rýma

1.1. Druhy rýmy podle průběhu

1.2. Chronická rýma podle příčiny

2. Léčba chronické rýmy

2.1. Odstranění příčin

2.2. Léky proti alergii a zánětu

2.3. Úprava vlhkosti a teploty vzduchu.

2.4. Jiné metody.

Co je vlastně rýma (rhinitis)  

Rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které se  může nebo nemusí projevovat sekrecí (výtokem) z nosu. Dalším příznakem někdy bývá svědění v nosu, vznikající drážděním nervových zakončení a s ním spojené kýchání. Častá je nosní neprůchodnost, způsobená rozšířením krevních cév v nosní sliznici a jejím otokem. Může být provázena také ztrátou čichu.

1.1. Rýma podle průběhu může být akutní (krátkodobá) a chronická (dlouhodobá).

1.2. Chronická rýma podle příčiny. Příčinou chronické rýmy může být alergie (rýma alergická), infekce (rýma infekční), hormonální změny (rýma hormonální), zvýšená dráždivost nosní sliznice (rýma hyperreaktivní), zvýšené působení dráždivých látek a podobně.

Léčba chronické rýmy

Léčba chronické rýmy se může provádět několika způsoby.

2. 1. Odstranění příčin, pokud je to možné. Může jít o odstranění alergenů nebo dráždivých látek z životního prostředí, léčbu infekce, úpravu vlhkosti vzduchu, léčbu zánětu vedlejších dutin nosních nebo operativní řešení – např. odstranění nosní mandle.

2.2. a) Léky tlumící alergii (antihistaminika) s celkovou aplikací (tablety, sirupy, injekce) nebo místní.

K celkové aplikaci jsou např. antihistaminika Aerius, Claritin, Xyzal, Zyrtec, Dithiaden, Prothazin, Fenistil.

Antihistaminika k aplikaci místní jsou spreje do nosu * Viz léky s nosní aplikací.

b) Léky proti zánětu s místní aplikací. Může jít o kromany  nebo nosní kortikosteroidy * Viz léky s nosní  aplikací. Kromany, kortikosteroidy nebo antihistaminika tlumí potíže, ale nepůsobí proti příčině nemoci.

2.3. Udržování vhodné vlhkosti a teploty vzduchu v bytě. Vlhkost vzduchu nižší než 35 – 40 %  vede pravidleně ke zduření a otoku nosní sliznice. Vlhkost vyšší než 50 % podporuje jednu z příčin alergií – množení roztočů a plísní. Vzhledem k malému rozmezí správné vlhkosti vzduchu je nutný přesný vlhkoměr.

4. Jiné metody. Alergenové vakcíny, nepropustné povlaky lůžka proti roztočům, výplachy nosu, čističky vzduchu apod.

Kde dál pokračovat: O léčbě rýmy nosními spreji

Klíčová slova:  chronická rýma, příčiny, léčba, povlaky proti roztočům,  nosní kortikosteroidy, antihistaminika, vlhkost vzduchu, rhinitis.

Autor MUDr. Jiří Novák. Alergologie a imunologie při  Ústřední vojenské nemocnici, Praha.

Literatura:

Vokurka J. Od alergické rýmy k chronické rinosinusitidě. ALERGIE 2010, 2.

www.tigis.cz/images/stories/Alergie/2010/02/09_vokurka_al%202-10.pdf

Čím jsem starší, tím víc si uvědomuji, že dobrý zdravotní stav a vitalita je spojením fyzické a duševní harmonie. Negativní emoce čí jakýsi stav vnitřní rezistence oslabují naši imunitu. Dlouhodobé nebo intenzivní stresy se projevují na materiální úrovni jako nemoci.
I odborná medicína začíná v posledních letech poukazovat na tuto závislost.
Nejlepší prevence je zdravá, vyvážená strava, pohyb, pobyt na zdravém vzduchu a duševní hygiena. Všechny z uvedených pojmů vyžadují vůli, disciplínu a hlubokou touhu vyléčit se. Léky, lékaři a jejich vědecký výzkum nemohou nahradit naše vlastní rozhodnutí a zodpovědnost.

Klíčová slova:

zdraví, léky, stres, nemoc, léky, negativní emoce, oslabená imunita.

Redace: s názory čtenářky souhlasíme.

DOPIS ČTENÁŘKY

Mimomanželský vztah a jeho následek                        

Tak jsem se konečně dostala k tomu, abych napsala pár řádek – o sobě a o chlamydiích.

Co mne přivedlo na jejich stopu? Nic, tedy nic víc, než osočení mého dřívějšího mimomanželského sexuálního partnera, že jsem ho nakazila. To bylo letos v polovině měsíce srpna. V myšlenkách se vracím dva roky zpátky… Po nepříjemné informaci jsem se ihned odebrala s první ranní močí v čisté zkumavce na venerologii; výsledek o týden později zněl – negativní!

To bylo velmi překvapivé, ale pro mne v tu chvíli nepřesvědčivé. O měsíc později (září 2010) jsem se vypravila ke gynekologovi, pro mne novému, který byl ochotný bez řečí udělat test na chlamydie. Jednalo se o rychlý test na základě odběru vzorku z děložního čípku – a skutečně,  test vyšel pozitivně. Byl to ten s odečtem do 20ti minut. Dostala jsem informaci o své sexuální nákaze a 3 pilulky Azitromycinu 500mg s pokynem pro jeho užívání po 3 dny s odstupem 24 hod. Toto jsem udělala a do kontroly o měsíc později jsem se zdržela jakéhokoliv sexuálního kontaktu (nemám jej doposud). Následná kontrola pro mne znamenala řádně odebraný vzorek, který šel do laboratoře s tím, že jeho vyhodnocení bude cca za 2 týdny. Zároveň jsem lékaře požádala o další rychlý test, který tentokráte vyšel negativně. A negativně pak vyšly i ony výsledky z laboratoře.

Pestré potíže po přeléčení chlamydií – chronický únavový syndrom ?

Jenže – já začala doslova šmejdit po internetu, z kterého jsem nejvíce čerpala svoje informace. Vyčetla jsem tam, že chlamydie bývají příčinou chronického únavového syndromu. 7 – 10 dní po dobrání antibiotika  jsem začala pozorovat, že nejsem zrovna v pořádku. Nejdříve jsem pociťovala, že se mi špatně dívá do dálky, jako bych hůř zaostřovala, následně jsem zjistila, že jsem opravdu hodně unavená (nejdříve unavené nohy, pak bolesti kloubů, celodenní únava) a měla jsem pocity motání hlavy – jako při slabé opilosti. Posléze se přidaly bolesti hlavy, šimrání pokožky.  Takže jsem se vypravila na oční, na ORL, na neurologii, k praktikovi na odběr krve kvůli protilátkám na chlamydie, a od té doby se v tom vezu. Unavená jsem permanentně, někdy méně a někdy opravdu hodně, nohy bolí bez přestávky, přesněji řečeno stehna. Chvílemi cítím bolest šlach a všech, i těch nejmenších kloubů v těle.

Toto trvá už měsíc. Jsem z toho unavená, opravdu velmi nervózní, smutná, vystrašená, takže je jasné, že můj organismus je svým způsobem i dost vyčerpán, moje myšlenky se prostě neubírají jiný směrem než k infekci chlamydiemi. Nikomu ve svém okolí (kromě sestry) toto nemohu říci, protože jsem se prostě nechovala, jak se sluší. Tolik je chci ze svého těla dostat pryč a začít znova, ve všem …

Když přišly praktickému lékaři výsledky krve, byla jsem už rozběhaná po všech možných doktorech. Od gynekologa jsem měla zprávu znějící – zdravá. Praktický lékař mi sdělil, že to co vyšlo z krve, již není akutní infekcí a tudíž se nemusím bát, že jsem infekční. Ale znáte to, už jsem to psala – červík prostě hlodá, internet informuje a straší a mne napadlo se zastavit na imunologii, abych se dobrala nějakého vysvětlení.

Chronická chlamydiová infekce ?

Strašně moc si přeji, aby se vše zlepšilo. Může se to stát? Přemýšlím nad chronicitou. Pokud je tato bakterie ve mně téměř dva roky, bude vůbec možné se jí zbavit? Z odběrů krve po dobrání prvních antibiotik mám výsledky IgA negativní a IgG pozitivní, něco tam hovoří o IgA hraniční, čert se v tom vyzná a já už vůbec ne.

Neměla jsem žádné příznaky, varovat mne mohlo jen mé svědomí. Od porodu před 5 lety jsem trpěla na záněty, pálení, pořád docházelo k přeléčování mykóz mastičkami a čípky, což ale vážně zabíralo. Pak se dostavil výtok, přemýšlím kdy, ale nemohu to upřesnit, cca rok zpátky. Ale jinak nic, žádné bolesti, jen před menses slabá šimrání. Nikdy mne nenapadlo se na chlamydie zeptat, myslela jsem, že když jsou gynekologická vyšetření a cytologie v pořádku, nic se neděje. Až kamarádka mi vysvětlila, že test na chlamydie není součástí běžné prohlídky. Proto jsem se tedy začala sama pídit.

Současná rodinná situace

Mám krásnou holčičku, která vzešla z lásky a bezva vztahu, který byl posléze hodně narušen vztahy rodinnými. S manželem několik let nevedeme žádný intimní život, tam žádný problém ani příčina nákazy nemůže být. Prozatím. Naše cestičky se začaly zase více potkávat a ráda bych i řekla, že jsme se dostali k šanci na nový začátek a také jsme jej začali. Jenže jak já se k tomu mám teď postavit? Přiznat se nemohu, to bych náš vztah úplně odepsala, nechci ho nakazit, takže se bojím s ním spát, neustále si vymýšlím důvody, proč to nejde. Můj současný zdravotní stav všemu nahrává, ale já již nechci žít ve lži, chci mít radost ze života, chci se zase cítit fit. Asi jsem zralá na psychologa, viďte, no, budu to muset zvážit.

Druhá léčebná kůra

Na imunologii mně byl předepsán Klacid na měsíc, praktik mi k tomu přidal Enterol. Vše údajně pro jistotu, kterou žádné vyšetření nemůže zaručit. Současně mně bylo řečeno, že po přeléčení již partnera nakazit nemohu. Ale co vím, během čtyřtýdenní léčby Klacidem, po dobu druhé léčby chlamydií, by se člověk měl zdržet sexuální aktivity kvůli množení bakterií. To jsem samozřejmě v případě první léčby Azitromycinem udělala, ale teď – je to také nutné, když gynekolog napsal zdravá? Včera, po návštěvě na imunologii, jsem šla ihned na odběr krve před zahájením léčby Klacidem. První tabletu 500mg jsem vzala ve 20,00 hod. a pojedu tedy pravidelně po 12ti hodinách v kombinaci s tím Enterolem od praktika; on říkal, že se mi může s velkou pravděpodobností udělat špatně nebo že mohou přijít střevní potíže v podobě průjmu, když je to braní antibiotika na takovou dobu.

Tak, asi jsem se vypsala. Jsem po druhé tabletě Klacidu. Říkám si, že bych z tohoto psaní mohla udělat jakýsi deníček.

KOMENTÁŘ REDAKCE.

Z dopisu vyplývá důležité poučení pro laiky: dobrat se pravdy o zdraví a nemoci z internetu není bez pomoci odborníka snadné. Autorce touto cestou hrozilo, že si bude do nekonečna „léčit“ chlamydie nebo imunitu pro t. zv. chronický únavový syndrom. Zdravotní stav mylně hodnotila jako přímý následek chlamydiové infekce. Hrozily jí dlouhodobé stavy vyčerpání, nejrůznějších bolestí a dalších potíží. Ve skutečnosti potřebovala změnit náhled na své onemocnění.

Již dopis  naznačuje psychosociální původ tělesných potíží, vše dokreslil podrobný pohovor a vyšetření. Stres, výčitky svědomí, rodinné komplikace a propojení se sexuální problematikou způsobovalo uvedené potíže. Pacientka následně dostala slovní pomoc, usnadňující zpracování a nápravu své sociální a psychické situace. Z nepříznivě se vyvíjejících okolností po více než půl roce tak vyvázla. V žádném případě nešlo o chronický únavový syndrom ani o přímý důsledek chlamydiové infekce.

Samotné léky proti chlamydiím, na t.zv. oslabenou imunitu, na únavu, bolesti a vůbec už ne léky na uklidnění či na spaní by této mladé ženě ve skutečnosti nikdy nemohly pomoci. Mohly by však znamenat past – cestu do bludného kruhu potíží a další nevhodné léčby.

Chronický únavový syndrom je ve skutečnosti velmi vzácné onemocnění. Únava z psychických a sociálních důvodů naopak velmi častá.

Klíčová slova: chlamydie, únava, chronický únavový syndrom, bolest svalů, bolesti hlavy, sexuální nákaza..

Kde pokračovat: další dopis čtenářů

Obsah:
1. Různé pohledy na výživu kojence
2.  Obecná doporučení pro výživu  kojenců  a  velké  studie
3. Závěr

1.  Různé pohledy na výživu kojence
Vhodná výživa kojence je jednou z důležitých podmínek jeho zdravého vývoje. Její složení a věk při zavádění jednotlivých potravin do jídelníčku má vliv na riziko rozvoje alergických onemocnění v budoucnosti. Jde zejména o vývoj průduškového astmatu, život ohrožující anafylaxe, atopický ekzém a další chronické vyrážky, potravinové alergie se zažívacími i jinými projevy, chronické alergické rýmy (často s nosní neprůchodností) a další alergické nemoci (1).
Informace o optimálním složení kojenecké stravy a době zavádění jednotlivých potravin se však často navzájem liší. Při záplavě nejrůznějších názorů na výživu v médiích bývá někdy těžko odlišitelné, zda jsou pramenem sdělení odborné kruhy nebo zda mají informace spíše komerční, či dobově-módní pozadí. Postoje naší společnosti ke kojenecké výživě dnes nejvíce formují marketingové zájmy výrobců a prodejců dětské výživy. Původ těchto vlivů je někdy zjevný, ale často i skrytý.

2. Obecná doporučení pro výživu  kojenců  a  velké  studie
K problematice kojenecké stravy zaujaly v r. 2008 postoj Evropská výživová komise při ESPGHAN (Evropská společnost pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu) (2) a Americký výbor pro výživu při Alergologické a imunologické sekci Pediatrické akademie (3). V roce 2009 vyšla německá doporučení pro prevenci alergie (4). Aktuálnější,  materiály nejsou k dispozici. Existují však velmi významné studie posledních let,  které mohou mít na výživu kojenců rozhodující vliv.

• Podle oficiálních zpráv uvedených společností nebylo prokázáno, že by oddalování zavádění nemléčných přídavků stravy za věkovou hranici 4 – 6 měsíců napomáhalo ke snížení rizika alergizace a alergických onemocnění (2 – 4).
• Podle rozsáhlé holandské studie prováděné  u 6905 dětí nebylo zavedení bílkoviny kravského mléka, slepičích vajec, arašídů, vlašských ořechů, sóji a lepku z obilnin před 6. měsícem života spojeno se zvýšeným rizikem atopického ekzému či hvízdavých bronchitid  ve 2, 3 a 4 letech života (5).
• Při současném pohledu na vývoj imunitní tolerance je navíc dostatečně doloženo, že opožděné, nebo v některých případech také příliš brzké zavádění nemléčné stravy, může vést k častějším alergickým onemocněním (6-8).

3. Závěr: Co vyplývá z novějších poznatků o kojenecké výživě posledních let ?
Kojené i nekojené děti by měly od 4 měsíců života dostávat nemléčné přídavky stravy.

Literatura:

1. Pawankar R., Canonica W, G., Holgate S.T. Lockey R.F. WAO White Book on Allergy 2011 – 2012: Executive Summary. World Allergy Organization. A World Federation of Allergy, Asthma and Clinical Immunology Societes. 2011.

2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99–110.

3. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy
and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121: 183–191.

4. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I et al. Allergy Prevention. Clinical practice guideline. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(39): 625-31.

5.  Tromp IIM, Kiefte-de Jong J, Lebon A et al. The introduction of Allergenic Foods and the Development of Reported Wheezing and Eczema in Childhood. 2011. http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content

6. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001; 56: 192 –197.

7. Dattner AM. Breastfeeding and atopic dermatitis: protective or harmful? facts and controversies. Clin Dermatol  2010; 28: 34-7.

8. Snijders BEP, Thijs C, vanRee R, et al. Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestations in the First 2 Years of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008; 122/1/e115.full

Autor:  MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici, Praha           e-mail: novakjjj@gmail.com

Jak často se astma vyskytuje v těhotenství?

Průduškové astma je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství a postihuje nyní až 8,8 % těhotných žen.

Jak lze onemocnění prokázat?

Diagnostika astmatu se v zásadě neliší od postupů mimo  těhotenství. Na onemocnění usuzujeme podle příznaků (dušnost, pískoty, tíže na hrudníku, někdy jen kašel), které se vyskytují v době mimo nachlazení. Dále je nutno provést vyšetření poslechem a vyšetření plicních funkcí pomocí spirometru. Alergologické vyšetření nepřispívá k vlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá identifikaci příčiny nebo spouštěčů astmatu. Většinou odebíráme krev ke zjištění přítomnosti alergických protilátek (IgE) proti daným alergenům (pyly, roztoči domácího prachu, plísně, pes, kočka….).

Jsou některá jiná onemocnění, které mohou se projevovat jako astma?

Asi 70-80 % těhotných žen od 30. týdne těhotenství udává dušnost. Jde o tzv.„fyziologickou dušnost v těhotenství, která souvisí s hormonálními změnami a se změnami tvaru hrudníku v tomto období. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také u pacientek se zánětem paranasálních dutin a s gastroesofageálním refluxem (stav, kdy se vrací kyselý obsah žaludku do jícnu uvolněným svěračem), které se vyskytují v graviditě mnohem častěji (viz níže).

Může astma ovlivnit průběh těhotenství?

Je stále diskutována otázka, do jaké míry může bronchiální astma nebo jeho léčba ovlivnit zdárný průběh těhotenství, vývoj plodu a případně průběh porodu.

Velká řada studií prokázala že, pokud bylo astma správně léčeno a dobře kontrolováno po celou dobu těhotenství , nebyla u žen s astmatem prokázána výšená rizika (předčasný porod, porod dítěte s nízkou porodní hmotností, úmrtí dítěte, častější vedení porodu císařským řezem).

Naopak při nedostatečné kontrole astmatu během těhotenství je pro vývoj plodu nebezpečný nedostatek kyslíku u matky, přítomnost zánětlivých působků v organizmu matky a snížené prokrvení placenty s omezením přísunu živin plodu. Všechny tyto faktory mohou vést k omezení vývoje plodu a rozvoji perinatálních komplikací.

Může mít těhotenství vliv na astma?

Průběh astmatu se během těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný, může se zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. U 2/3 žen se mění tíže astmatu v průběhu těhotenství. U 30% žen, u kterých bylo astma na začátku těhotenství hodnoceno jako mírné se v průběhu těhotenství změnilo na astma středně těžké nebo těžké. U žen se středně až těžkým astmatem bylo zaznamenáno více těžkých exacerbací (zhoršení). Za tři měsíce po porodu se astma se obvykle (v 75 %) vrací do původního stavu, jak bylo před graviditou

Je potřeba přestat v graviditě kouřit?

15-37 % žen v těhotenství kouří, bez ohledu na skutečnost, že kouření má řadu negativních vlivů v celém období těhotenství i na postnatální rozvoj dítěte. Kouření během těhotenství je odpovědné za 15 % všech předčasných porodů, za 150% vzestup novorozenecké úmrtnosti (celkové perinatální mortality). Kouření přispívá k nízké porodní váze, které byla pozorována častěji u dětí kouřících astmatiček než u dětí kuřaček bez astmatu . Normální rozvoj a funkce plic plodu jsou při kouření matky sníženy, což má vliv na postižení plicních funkcí i v dospělosti.U dětí, jejichž matky v těhotenství kouřily, je prokazována vyšší výskyt astmatu a pískotů ve srovnání s dětmi žen, které v těhotenství nekouřily.

Jaké jsou cíle péče o astma v těhotenství ?

Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit optimální léčbou astmatu jeho kontrolu a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte. Péče o bronchiální astma během těhotenství by měla být uskutečněna zkušeným týmem lékařů (praktický lékař, astmatolog, gynekolog) ve spolupráci s těhotnou ženou .

Globální strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních bodů:

1. objektivní zhodnocení klinického stavu matky a nenarozeného dítěte.

2. kontrola spouštěcích faktorů, které přispívají k tíži astmatu

3. edukační a psychologická podpora

4. farmakologická léčba

5. specifická alergenová imunoterapie, pokud je indikována

1. Základem je porodnická péče s přesným výpočtem data začátku těhotenství. Sonografické vyšetření (ultrazvuk) by mělo být provedeno u všech těhotných žen s astmatem v době mezi 16-18 týdnem a opakováno po každém těžkém zhoršení astmatu. Ženy jsou seznámeny s nutností sledování denní aktivity dítěte („kopání“) od 26. týdne těhotenství. V případech že je méně něž l0 pohybů/hodinu je potřeba informovat lékaře. Každá těhotná žena trpící astmatem by měla být podrobně klinicky vyšetřena. Na základě vyšetření testů funkce plic, četnosti  příznaků astmatu, spotřeby úlevové medikace a podle dosavadní léčby je stanovena tíže astmatu. A podle toho, jak často ženy mají dechové potíže ( v klidu, v noci, při námaze) a jako často používají úlevovou medikaci stanovíme tzv. kontrolu astmatu (tj. jak je onemocnění stabilizované). Gravidní astmatičky by měly být během těhotenství pravidelně kontrolovány astmatologem v  měsíčních intervalech.  Na návštěvách je potřeba znovu zhodnotit tíži a kontrolu astmatu a podle ní upravit léčbu.

2. Identifikace a vyloučení faktorů přispívajících k tíži astmatu („spouštěči astmatu“) mohou vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i k menší spotřebě léků. Vedle obecně doporučovaných úprav domácího prostředí alergiků (odstranění roztočů, „domácích mazlíčků“a vzdušných plísní) je třeba zdůraznit prevenci expozice infekci jako možnému spouštěči astmatických záchvatů. Je samozřejmostí okamžitý úplný zákaz aktivního i pasivního kouření. Pozn: Těhotným ženám se někdy dostává informace, že pokud jsou silné kuřačky, je v těhotenství vhodné kouření pouze omezit. Tato informace je zcela mylná a nemá žádné vědecké opodstatnění!

3. Edukace gravidní astmatičky musí být vedena tak, aby ji především zbavila obav před negativními následky jejího onemocnění a podávané léčby na vývoj plodu a porod. Je důležité zdůraznit význam a bezpečnost pravidelné léčby a naopak vysvětlit možná rizika až ohrožení dítěte při jejím vynechání. Pravidelný kontakt s lékařem a dobrá spolupráce gynekologa a astmatologa zvyšuje důvěru ženy a zabraňuje emotivnímu stresu, který může nastat zejména na základě zkreslených informací o škodlivosti léků v těhotenství. Psychologická intervence je poskytována poměrně často, protože narůstá počet žen s  IVF (in vitro fertilizací tj . umělým oplodněním), prvorodiček nad 30 let, žen s rizikovými graviditami pro souběžná jiná onemocnění. Potřeba psychiatrické intervence je vzácná.

4. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Při výběru léků je doporučováno se řídit kategoriemi bezpečnosti podle FDA (Food and Drug Administration). Je stanoveno 5 kategorií, které vycházejí z níže uvedených údajů (tab 1). Viz výše.

tab.1. FDA kategorie bezpečnosti

Většina antiastmatické medikace je kategorizována skupinou B a C, kde užitek medikace převažuje riziko (tab.2,3).

tab.2. Bronchodilatancia – podle FDA kategorií

tab.3.Léky preventivní (protizánětlivé) – podle FDA kategorií

* Cromon není již v ČR dostupný

** fixní kombinace IKS a LABA v jednom inhalátoru.

Kategorii B má budesonid, antileukotrieny, kromony a anticholinergika a terbutalin. Ostatní mají kategorii C

Musí být astma stále léčeno?

Udržovací léčba v těhotenství je podávána podle obecně platných zásad stupňovité terapie. Pro zahájení léčby jsou v těhotenství některé léky preferovány: Z IKS je lékem volby Budesonid (kategorie FDA-B). Pacientky již léčené jinými IKS, mohou pokračovat v jejich užívání, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu astmatu před graviditou. Z beta-2-agonistů je preferován salbutamol (SABA) a salmeterol (LABA). Theofylin a antagonisté leukotreinových receptorů jsou považovány za alternativní, ale ne preferovaný výběr pro mírné perzistující astma nebo jako alternativní přídavná terapie k IKS. Pokud jsou podávány theofylíny, je třeba udržovat terapeutickou hladinu v séru matky 5-12 mg/ml a hladinu monitorovat každý trimestr. Perorální kortikosteroidy jsou doporučovány pouze tam, kde riziko nekontrolovaného astmatu převažuje nad rizikem jejich nežádoucích účinků .

Jako postupovat, když se stav zhoršuje?

Akutní exacerbace astmatu je nutno zvládnout agresivnější léčbou, než mimo těhotentsví, aby se zamezilo poklesu saturace kyslíku pod 95% a ohrožení plodu jeho nedostatkem. V léčbě je doporučováno podání inhalačního beta2 agonisty s rychlým nástupem účinku. Při neadekvátní odpovědi, je doporučeno přidat inhalačně ipratropium bromid. Pokud není odezva během první hodiny, podáváme intravenosní nebo orální kortikosteroidy. Systémové kortikosteroidy podáváme při exacerbaci vždy u pacientek kortikodependentních. Není-li významné zlepšení po této léčbě, je nutná hospitalizace. Během hospitalizace léčba pokračuje podáváním inhalačních beta2- agonistů, kortikosteroidů a tekutin (příjem tekutin regulovat s ohledem na riziko akutního plicního edému). Součástí péče by mělo být pečlivé monitorování fétu. Theofylíny, u nás často podávané, podle současných návodů doporučovány nejsou..

5. Specifickou alergenovou imunoterapii (vakcinoterapii) v těhotenství nezahajujeme. U pacientek s dobrou odpovědí na léčbu bez  systémových reakcí během podávání je možné v léčbě pokračovat, obvyklejší je však léčbu po průkazu gravidity ukončit .

Je třeba zvláštního doporučení pro vedení porodu?

U pacientek bez komplikací astmatu a těhotenství, je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Před fyzickou zátěží spojenou s vlastním porodem lze doporučit inhalaci beta₂ -mimetika – s rychlým nástupem účinku, krátkodobě působícího (SABA). Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálně (Prostin). Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestesie redukuje během porodu spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci. Měla by být upřednostněná před anestesií celkovou.

Onemocnění sdružená často s astmatem (komorbidity)

Rýma, sinusitida- zánět dutin a gastroesofageální reflux jsou onemocnění, které jsou velmi často sdružené s astmatem, častěji se vyskytují v těhotenství a mohou způsobit zhoršení souběžně probíhajícího astmatu. Jejich vhodná léčba je integrální součástí péče o astma. Léčba rýmy může zlepšit koexistující astma. Používáme antihistaminika, kdy do kategorie B patří loratadin cetirizine, levocetirizine (Claritine, Flonidan, Zyrtec, Zodac, Xyzal, Zenaro) ostatní patří do kategorie C -desloratadin, fexofenadin (Aerius, Ewofex). Dále doporučujeme topické nosní steroidy zvl. v případě rýmy hormonální („ těhotenstcké rýmy“) s preferencí FDA-B budesonidu (Tafen, Rhinicort). Do skupiny C patří fluticason, momethazon a beclomethazon ( Nasonex, Avamys, Nasofan, Beclomet).

MUDr.Bronislava Novotná, Ph.D

Alergologie, interní hepatogastroenterologická klinika LF MU, FN Brno

Souhrn: Hlavním lékem u většiny pacientů s nekontrolovaným astmatem jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). Pravidelná kontrolní léčba se vede jejich nejnižšími účinnými dávkami.

Obsah článku:

Lékem volby u většiny pacientů s nekontrolovaným astmatem jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). Alternativou jsou antileukotrieny.  Léčba se vede nejnižšími účinnými dávkami. Pro léčbu astmatu jsou  v ČR směrodatné materiály GINA

Léčbu astmatu je třeba v ČR vést podle materiálů Globální iniciativy pro astma (GINA) (1,2).

Inhalační kortikosteroidy (IKS) jsou hlavním lékem u většiny případů nekontrolovaného astmatu pro svůj silný protizánětlivý účinek. Doporučenou alternativou dnes již jen antileukotrieny (Singulaire), možné je i užití kromanů (Tilade) a teofylinů (Eufyllin) (1). Kombinace IKS s LABA (dlouhodobě působícími agonisty β₂ receptorů) je v současné době otevřeným problémem a není zřejmé, kam jeho řešení dospěje. Jde o kombinované preparáty Combair, Seretide, Symbicort. V každém případě je tato léčba povolena až u dětí starších pěti let života, kde jsou s ní navíc podstatně horší výsledky než u dospělých (1). U správně léčených astmatiků IKS dobře zajišťují hlavní cíl léčby, kterým je dosažení a udržení kontroly projevů této dříve svízelné nemoci. Astma však neléčí ve smyslu ovlivnění jeho dlouhodobého přirozeného vývoje (1 – 3). Neléčí ani již vzniklou vazivovou přestavbu stěny bronchu a spíše ani nezamezují vývoji těchto  trvalých změn  (2, 4). Podle některých názorů snad mohou jejich postup zpomalit. Reálnou není ani prevence vývoje astmatu pomocí IKS (1). K prevenci není doporučen ani cetirizin (originální přípravek Zyrtec) nebo léčba alergenovými vakcínami  (1).    Dřívější a v lékařské veřejnosti dosud přetrvávající optimističtější názory na spektrum léčebných možností IKS nebyly opřeny o dostatečné důkazy. Vedou k nesprávnému zdůvodňování nesprávné léčby a k přehnanému dávkování. V důsledku uvedených poznatků GINA (Globální inciativa pro astma) dnes již nenazývá pravidelnou aplikaci IKS termínem léčba  preventivní, ale kontrolní (t. zn. kontrola příznaků).  Pro příležitostnou bronchodilatační medikaci k odstranění akutních projevů astmatu, jako je hvízdání, dušnost či kašel, se ustálil název terapie úlevová. Nejen z důvodů psychických jsou málokdy vhodné pojmy jako léčba záchranná nebo dokonce SOS apod.

Současné stanovení dávek inhalačních kortikosteroidů se stejnou účinností ukazuje tab. 4.

Na účinnost léku má však také značný vliv inhalační systém. Některé oblíbené inhalační systémy jsou dnes již zastaralé. Jde zejména o systém Diskus u preparátů Seretide či Flixotide, který generuje částice velkých rozměrů s nežádoucím dopadem zejména na osud léku v dýchacích cestách. Optimální velikost částic, klíčovou pro správnou distribuci léku v dýchacích cestách a uložení léku v plicích, jeví sprejové systémy, např. systém Modulite (Combair).

Kde pokračovat:

Literatura:

1. Global Initiative for Astma. Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2011 update. www.ginasthma.org.

2. Global Initiative for Astma. Global Strategy for Astma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. 2010. www.ginasthma.org

3. Szefler SJ. Advances in pediatric asthma in 2009: Gaining control of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 69 – 78.

4. Shields M. In: Sborník přednášek z 8. setkání lékařů ČR a SR. Astma a alergie z různých pohledů. Litomyšl HRG. 2008.

Klíčová slova:

Inhalační kortikosteroidy, astma, léčba, GINA, kontrolní léčba, IKS.

MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici

Souhrn: Zpomalení růstu bylo v dlouhodobé studii START zjištěno ještě po 3 letech léčby při nízkém dávkování Pulmicortu turbuhaller 200 ug 1 x denně. Ve stěžejní studii PEAK bylo prokázáno signifikantní zpomalení růstu po 1 roce nízce dávkovaným flutikasonem (FP 2 x 88 ug/den). Ve studii CAMP byl podán průkaz trvalé poruchy růstu po inhalačních kortikosteroidech 2 x 200 ug denně (Pulmicort).

Klíčová slova: Zpomalení růstu , START, Pulmicortu turbuhaller, PEAK, CAMP, inhalační kortikosteroidy, IKS.

Zpomalení růstové rychlosti bylo opakovaně prokázáno již od dávek inhalačních kortikosteroidů 200 ug denně. Ve známé dlouhodobé studii START bylo s vysokou signifikancí zjištěno zpomalení  růstové rychlosti ještě po 3 letech léčby při nízkém dávkování Pulmicortu turbuhaller 200 ug 1 x denně. Ve stěžejní studii PEAK bylo prokázáno signifikantní zpomalení růstu po nízce dávkovaném flutikasonu (FP) v 1 roce s dávkami FP 2 x 88 ug/den. V dřívějších letech se předpokládalo, že konečná tělesná výška v dospělosti není v průměru nižšími dávkami IKS ovlivněna. Tato domněnka však nebyla nikdy spolehlivou studií doložena (2). Prosazovaná studie Agertoftové a Pedersena měla zásadní metodické chyby. Naopak, při zhodnocení dlouhodobých výsledků precizní studie CAMP byla zjištěna trvalá porucha růstu u dětí s budesonidem 2×200 ug (Pulmicort). V 18 – 20 letech měli pacienti s budesonidem 2 x 200 ug v průměru o 1,2 cm  nižší vzrůst než pacienti na nesteroidní léčbě nedocromilem ( p = 0,001). Přitom ženy s IKS měly růstovou ztrátu  1,8 cm.

Pro vysoké dávkování dlouhodobé studie neexistují, dal by se však očekávat výsledek ještě horší. U hypersensitivních jedinců jsou nálezy těžké a trvalé poruchy růstu navíc jednoznačně patrné již při nižším dávkování IKS (2). V praxi by myšlenka na poruchu růstu neměla ovlivnit naše rozhodování při léčbě nízkými dávkami, dítě je však nutné měřit a hodnotit grafy růstu.

Kde pokračovat: Psychické poruchy  při léčbě inhalačními kortikosteroidy (IKS).

Literatura:

1. Novák J. Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů: Část II. Inhalační kortikosteroidy, astma a růst.

Alergie 2007; 8: 20-31.

MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici