Obsah:
1. Zavádění jednotlivých potravin do stravy kojence ve vztahu k alergii
1.1. Slepičí vejce ve stravě kojence
1.2. Ryby a strava kojence
1.3. Pšenice, oves a rýže v kojenecké výživě
1.4. Lepek a strava kojence
1.5. Arašídy a ostatní druhy ořechů
1.6. Výrobky z kravského mléka a kojenecké mléčné nápoje
1.6.1. Sójová „mléka“ v kojeneckém věku
1.6.2. Hypoalergenní mléčné přípravky (HA mléka)
1.6.3. Prevence alergie HA mléky – které informace jsou správné?
1.7 Umělé obohacování kojenecké stravy, výživové doplňky
2. Mylné diagnózy alergie na potraviny mohou být příčinou indukce vzniku alergie
3. Závěr
1. Zavádění jednotlivých potravin do stravy kojence ve vztahu k alergii
Toto sdělení má za cíl informovat o pohledu na problematiku výživy kojenců z hlediska současných racionálních poznatků dnešní lékařké vědy, označované jako *medicína založená na důkazech (Evidence-Based Medicine).
1.1 Slepičí vejce ve stravě kojence
Zavádění vajec i s bílkem se v některých zemích, včetně České republiky, tradičně oddaluje až do věku 9 – 12 měsíců. Jinde se kojencům přidávají do půl roku života, což odpovídá současným trendům i poznatkům (1). Přidávání tepelně zpracovaných vajec do jídelníčku kojeného dítěte ve věku 4 – 6 měsíců může snižovat riziko alergie na vaječné i jiné bílkoviny.
Podle studie z r. 2010 u 2589 kojenců, vajíčka zaváděná dětem s dědičně zvýšeným rizikem alergie až mezi 10 a 12 měsíci života vedou k 1,6 x většímu výskytu alergie na vaječné bílkoviny než při jejich zavedení mezi 4 a 6 měsíci života; zavedení vajec až po jednom roce znamená 3,4 x větší výskyt alergie na vejce. U dětí s běžným rizikem alergie zavedení vajec v 10 – 12 měsících života zvyšuje výskyt alergie 3,3 x oproti zavedení v období 4 – 6 měsíců (2).
V jiné studii zavedení uvařených vajec ve 4 – 6 měsících života snížilo riziko alergie na vejce o 80 % oproti první expozici vaječným bílkovinám až v pečených pokrmech. V britské studii zavedení vajec až po 10. měsíci vedlo k 50 % navýšení rizika vzniku přecitlivělosti na vdechované alergeny roztočů, pylů nebo zvířat (3).
Souhrn: Zavedení vajec do 1/2 roku života ve srovnání s pozdějším zavedením snižuje několikanásobně riziko vzniku alergie na vejce a dvojnásobně riziko přecitlivělosti na inhalační alergeny (roztoči, pyly nebo zvířata).
1.2 Ryby a strava kojence
Požívání mořských ryb, zavedených zavčas do jídelníčku, může obecně riziko alergie snížit (4). Pro rybí maso ve stravě kojence se předpokládají stejná pravidla jako pro vejce (1, 5). Mořské ryby by měly zaujmout své místo v jídelníčku dítěte nejpozději do půl roku života. Jejich zavedení po 8 měsících vedlo již ke 2,5 x většímu výskytu jakékoli potravinové alergie a k 1,5 x většímu riziku alergie na inhalované alergeny (3). Ryby jsou důležitou složkou stravy kojenců i těhotných žen také podle dalších studií (6). Jde však i o výživové návyky, opožděné podávání ryb může vést k jejich nežádoucímu odmítání v dětství i dospělosti.
Souhrn: Včasné zavedení rybího masa významně snižuje riziko alergie i na ostatní potraviny a inhalační alergeny.
1.3 Pšenice, žito, oves a rýže v kojenecké výživě
Časné zavedení pšenice (0 – 3 měsíce) a také pozdní (po 6 měsících) znamená zvýšení rizika alergie na pšeničné bílkoviny (7, 1). Přídavek pšenice po 6 měsících života způsobil 3,66 x větší riziko alergie na pšenici než její zavedení do 5 měsíců. Také pozdní zavedení ovsa a rýže vedlo k významně většímu riziku alergie na pšenici. Alergeny žita a ovsa jsou s pšeničnými prakticky totožné.
Celiakie, diabetes a zavedení lepku. Lepek je bílkovina obsažená v obilných zrnech. Nealergickou, imunopatologickou analogií problematiky alergie na obilniny je pozdní zavádění lepku z hlediska rizika celiakie a dětské cukrovky. Při zavedení lepku po půl roce života došlo ve Švédsku u dětí do 2 let ke čtyřnásobnému výskytu celiakie. Za optimální z hlediska prevence celiakie se považuje postupné zavádění zvětšujících se malých a středních dávek lepku za ochraného vlivu kojení (1) mezi 4 a 7 měsíci života. Náhlé zavádění velkého množství lepku nebo jeho pozdní zavádění do stravy dítěte riziko celiakie i diabetes mellitus I. typu zvyšuje.
Souhrn: Zavedení obilovin po půl roce několikanásobně zvyšuje riziko alergie i celiakie.
1.4. Arašídy a ostatní druhy ořechů
Dětem nejméně do 3 let jsou všechny ořechy a z nich připravované pokrmy zakázány, pokud je jejich konzistence nebezpečná z hlediska vdechnutí. Z hlediska alergenicity by k přijatelné formě ořechů měl být přístup stejný jako k ostatním potravinovým alergenům.
Několik let po doporučení vyřazení pokrmů z arašídů u dětí se zvýšeným rizikem alergie a ženám v období gravidity a laktace ve velké Británii, USA a Austrálii nebyl zjištěn pokles alergie na arašídy, ale její velký nárůst (8,9). Tuto skutečnost potvrzuje i Cochrane databáze (nejuznávanější systém hodnocení a srovnávání studií). I pro snížení rizika alergie na arašídy je zřejmě důležité období imunitního okna ve věku 4 – 6 měsíců (5, 10, 1).
Doporučení k vyřazení arašídových pokrmů ze stravy malých dětí a těhotných bylo proto všude zrušeno (1, 11, 4). Ve světle novějších poznatků přibývají důkazy, že požívání produktů z arašídů může být významné pro navození aktivní imunitní tolerance. V tomto směru je významná studie s 6 -10x nižším výskytem prokázaného alergického onemocnění na arašídy u židovských dětí v Izraeli ve srovnání s židovskou populací v Londýně. Rozdíl mezi uvedenými kojenci byl v mnohem častější konzumaci arašídového másla „Bamba“ v Izraeli. Šlo o studii s 10 786 dětmi (12). Naproti tomu, kožní kontakt s arašídovým olejem vedl k častější alergii s rizikem 6,6 x větším (13).
Účinky zavádění ostatních druhů ořechů na vznik alergie nejsou zvlášť prozkoumány. Vzhledem ke vzájemné podobnosti některých alergenů z různých ořechů a k dosud jevícím se společným zákonitostem zařazování různých pokrmů do jídelníčku kojence bude zřejmě nejvhodnější učinit provizorní zevšeobecnění pravidel pro zavádění arašídových produktů na pokrmy z dalších druhů ořechů.
1.5 Výrobky z kravského mléka
Tvaroh, jogurt a další výrobky z mléka včetně mléčných kojeneckých nápojů se zařazují do jídelníčku dítěte podle stejných principů jako ostatní potraviny s potenciální alergenicitou. Děti s časným zařazením běžných kojeneckých mlék bez redukované alergenicity do jejich jídelníčku měly mnohonásobně nižší výskyt alergie na bílkovinu kravského mléka než při jejich pozdním zavedení, kdy výskyt alergie pravidelně narůstá s dobou prodlevy v zavedení (14).
1.6.1. Sójová „mléka“ v kojeneckém věku
Sójový extrakt není mlékem, svým složením se od mlék zásadně liší. Alergie na alergeny sóji se také vyskytuje, i když poslední zprávy udávají, že u kojenců nejsou tak časté, jak se předpokládalo (14). Neexistuje racionální důvod, proč by sója neměla být, tak jako ostatní druhy potravin, občas do jídelníčku kojence zařazena. Pravidelná výživa sójovým „mlékem“ namísto přípravků z kravského mléka je však zcela chybná a není pro prevenci alergie doporučena (1). Sójové extrakty nejsou plnohodnotnou stravou. Tragické případy upozorňují na velmi těžké stavy podvýživy a marazmu u dětí náboženských fanatiků, které byly delší dobu krmeny výlučně extraktem ze sóji zvaným Kokoh.
1.6.2. Hypoalergenní mléčné přípravky (HA mléka)
Jde o chemicky upravená kojenecká mléka s rozloženými mléčnými bílkovinami. Proto se nazývají také mléčné hydrolyzáty. Touto cestou je dosaženo výrazného snížení množství mléčných alergenů.
HA mléka byla původně zavedena k léčbě již vzniklé alergie na kravské mléko. Myšlenka na prevenci alergie HA mléky vznikala dříve než byly známy poznatky o nutnosti včasného zařazení alergenů, včetně alergenů bílkoviny kravského mléka do stravy kojence a o riziku odkládání zařazení alergenů mléka. Zpočátku se zdála být tato cesta slibná, ale v posledních letech studie GINI i další ukázaly paradoxně opak. Hypoalergenní mléka nejenže nejsou pro prevenci alergických onemocnění dostatečně účinná, ale navíc mohou mít paradoxně opačný účinek. U zdravých dětí, krmených některými HA mléky, bylo zjištěno výrazně zvýšené riziko rozvoje průduškového astmatu, které přesahovalo dvojnásobek obvyklého výskytu (15). Snížení rozvoje ekzému u rizikových dětí pomocí HA mlék je málo přesvědčivé (16), navíc ve významné holandské studii KOALA bylo u dětí s HA mléky opět zjištěno silně zvýšené riziko ekzému (17). * Viz článek Výživa hypoalergenními mléky (HA mléky) neodpovídá dnešním poznatkům o prevenci alergie (pro ne-lékaře).
1.6.3. Prevence alergie HA mléky – které informace jsou správné?
Racionální závěry o účinku HA mlék se neztotožňují s informacemi, za jejichž vznikem stojí jejich producenti. Marketingové úsilí o udržování vysokých prodejů HA mlék ve své publicitě výrazně převažuje nad argumentací medicíny založené na důkazech, jejímž principům domnělá vhodnost preventivní aplikace HA mlék rizikovým dětem do 4 měsícům života neodpovídá. Navíc, doporučování aplikace HA mlék dětem s běžným rizikem alergie nebo prodlužování jejich podávání dokonce přes období 4 měsíců života již nelze považovat za legitimní postup (postup lege artis), který by bylo možné čímkoli obhajovat.
1.7. Výživové doplňky
Probiotika, prebiotika, antioxidancia, flavonoidy, karotenoidy, polynenasycené mastné kyseliny ω3 a vitamíny jeví sice určité vztahy k vývoji imunity, ale jejich role v rozvoji alergických reakcí nejsou objasněné. Z hlediska vývoje imunitní tolerance není důvod se domnívat, že jejich obsah v doporučené kojenecké stravě není dostačující. Navíc, početné studie neprokázaly účinnost doplňování těchto látek do stravy kojenců. Pokud by z nějakých zvláštních důvodů šlo o potřebu navýšení jejich dávek, je třeba v první řadě zvýšit přísun v přirozených zdrojích. Uměle připravované prostředky totiž někdy nejeví stejné účinky a v některých případech je jejich působení dokonce opačné. Například syntetický beta-karoten se od přirozeného v chemických a biologických účincích velmi liší. Antioxidační aktivita beta-karotenu se může za nejasných okolností změnit v aktivitu oxidační. Tyto poznatky byly stvrzeny i ve výstupech WHO (světová zdravotnická organizace).
2. Mylné diagnózy alergie a opravdové riziko nemoci
Diagnóza potravinové alergie se u kojenců stanovuje v praxi mnohokrát častěji, než odpovídá skutečnosti. K takovýmto omylům dochází nejčastěji u domnělých reakcí mléko, ale velmi často i na vejce, ovoce a obilniny. Nesprávně zavedené dieta potom často vede ke zbytečnému zvyšování rizika opravdového alergického onemocnění.
3. Závěr
Je třeba opustit představu, že menší výskyt potenciálních alergenů ve stravě kojence znamená menší výskyt alergických onemocnění. Současné studie prokazují opačný vztah. Období mezi čtyřmi a šesti měsíci života je nejvhodnější dobou k postupnému zavádění nemléčné stravy u zdravých, kojených dětí. Přídavky kojení mají obsahovat zeleninu, ovoce, maso včetně ryb, slepičí vejce, mouku z obilovin, brambory, rýži, oves a výrobky z mléka. Nové potraviny se zavádí jednotlivě, pořadí není stanoveno. V případě zpožděného zavádění uvedených potravin dochází nejen k významně častější alergii na potraviny, ale také na alergeny inhalační, tedy na roztoče, pyly, plísně a zvířata.
Pozdní zavedení lepku zvyšuje riziko dětské cukrovky a celiakie.
Riziko alergie významně zvyšují diety při mylně stanovených diagnózách alergie, například u kojeneckého ekzému.
Kde pokračovat:
Má strava kojenece vliv na vznik alergie ? DV
Vývoj imunity ve vztahu ke vzniku alergických onemocnění. LV
Autor: MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici, Praha
Literatura:
1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99–110.
2. Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Allen KJ, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 807-13
3. Nwaru BI, Erkkola M, Abonen S, et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Senzitization at Age 5 Years. Pediatrics 2010; 125: 50-60.
4. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I et al. Allergy Prevention. Clinical practice guideline. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(39): 625-31.
5. Wennergren G. What if it is the other way around?. Early introduction of peanut and fish seems to be better than avoidance Acta Paediatrica 2009; 98: 1085-7.
6. Kull I, Bergstrom A, Lilja G, et al. Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases during childhood. Allergy 2006;61:1009–15.
7. Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006; 117: 2175–82.
8. Jennings S. Prescott SL. Early dietary exposures and feeding practices: role in pathogenesis and prevention of allergic disease?. Postgrad Med J 2010; 86: 94-9
9. McLean S, Sheikh A. Does avoidance of peanuts in early life reduce the risk of peanut allergy ?. BMJ 2010; 340: c424
10. Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Ped Allergy Immunol 2008; 19: 375-80.
11. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121: 183–191.
12. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki S, Fisher H, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 984-91.
13. McFadden JP, Dearman JR, White JML, et al. Does hapten exposure predispose to atopic disease? The hapten-atopy hypothesis. Trend Immunol 2009; 30: 67-74.
14. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 77-82.e1.
15. von Berg A., Pittrof BF, Kramer U. et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long- term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-1447.
16. von Berg A, Koletzko S, Pittrof BF, et al. Formulas Reduce the Incedence od Atopic Dermatitis but not that of Asthma: Three-Year Result of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725.
17. Snijders BEP, Thijs C, vanRee R, et al. Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestations in the First 2 Years of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008; 122/1/e115.full