Léčbu astmatu je třeba v ČR vést podle materiálů Globální iniciativy pro astma (GINA) (1,2).
Inhalační kortikosteroidy (IKS) jsou hlavním lékem u většiny případů nekontrolovaného astmatu pro svůj silný protizánětlivý účinek. Doporučenou alternativou dnes již jen antileukotrieny (Singulaire), možné je i užití kromanů (Tilade) a teofylinů (Eufyllin) (1). Kombinace IKS s LABA (dlouhodobě působícími agonisty β2 receptorů) je v současné době otevřeným problémem a není zřejmé, kam jeho řešení dospěje. Jde o kombinované preparáty Combair, Seretide, Symbicort. V každém případě je tato léčba povolena až u dětí starších pěti let života, kde jsou s ní navíc podstatně horší výsledky než u dospělých (1). U správně léčených astmatiků IKS dobře zajišťují hlavní cíl léčby, kterým je dosažení a udržení kontroly projevů této dříve svízelné nemoci. Astma však neléčí ve smyslu ovlivnění jeho dlouhodobého přirozeného vývoje (1 – 3). Neléčí ani již vzniklou vazivovou přestavbu stěny bronchu a spíše ani nezamezují vývoji těchto trvalých změn (2, 4). Podle některých názorů snad mohou jejich postup zpomalit. Reálnou není ani prevence vývoje astmatu pomocí IKS (1). K prevenci není doporučen ani cetirizin (originální přípravek Zyrtec) nebo léčba alergenovými vakcínami (1). Dřívější a v lékařské veřejnosti dosud přetrvávající optimističtější názory na spektrum léčebných možností IKS nebyly opřeny o dostatečné důkazy. Vedou k nesprávnému zdůvodňování nesprávné léčby a k přehnanému dávkování. V důsledku uvedených poznatků GINA (Globální inciativa pro astma) dnes již nenazývá pravidelnou aplikaci IKS termínem léčba preventivní, ale kontrolní (t. zn. kontrola příznaků). Pro příležitostnou bronchodilatační medikaci k odstranění akutních projevů astmatu, jako je hvízdání, dušnost či kašel, se ustálil název terapie úlevová. Nejen z důvodů psychických jsou málokdy vhodné pojmy jako léčba záchranná nebo dokonce SOS apod.
Současné stanovení dávek inhalačních kortikosteroidů se stejnou účinností ukazuje tab. 4.
| Tab. 4a. Stejně účinné denní dávky inhalačních kortikosteroidů pro dospělé (podle GINA )(1) | |||
| Kortikosteroid | Nízká denní dávka (g) | Střední denní dávka (ug) | Vysoká denní dávka (ug) |
| Beclomethasone dipropionate |
100 – 250 |
> 500 – 1000 |
> 1000 – 2000 |
| Budesonide * |
200 – 400 |
> 400 – 800 |
> 800 – 1600 |
| Ciclesonide * |
80 – 160 |
> 160 – 320 |
> 320 – 1280 |
| Fluticasone propionate |
100 – 250 |
> 250 – 500 |
> 500 – 1000 |
| Mometasone furoate * |
200 |
≥ 400 |
≥ 800 |
| Porovnání je postaveno na datech o účinnosti | |||
| * – schváleno pro dávkovací schema 1 x denně |
| Tab. 4b. Ekvipotentní denní dávky inhalačních kortikosteroidů pro děti starší než 5 let podle GINA (1) | |||
| Kortikosteroid | Nízká denní dávka (g) | Střední denní dávka (ug) | Vysoká denní dávka (ug) |
| Beclomethasone dipropionate |
100 – 200 |
> 200 – 400 |
> 400 |
| Budesonide * |
100 – 200 |
> 200 – 400 |
> 400 |
| Ciclesonide * |
80 – 160 |
> 160 – 320 |
> 320 |
| Fluticasone propionate |
100 – 200 |
> 200 – 500 |
> 500 |
| Mometasone furoate * |
100 |
≥ 200 |
≥ 400 |
| Porovnání je postaveno na datech o účinnosti | |||
| * – schváleno pro dávkovací schema 1 x denně |
Na účinnost léku má však také značný vliv inhalační systém. Některé oblíbené inhalační systémy jsou dnes již zastaralé. Jde zejména o systém Diskus u preparátů Seretide či Flixotide, který generuje částice velkých rozměrů s nežádoucím dopadem zejména na osud léku v dýchacích cestách. Optimální velikost částic, klíčovou pro správnou distribuci léku v dýchacích cestách a uložení léku v plicích, jeví sprejové systémy, např. systém Modulite (Combair).
Autor: MUDr. Jiří Novák, Alergologie a imunologie při Ústřední vojenské nemocnici
Kam pokračovat: Léčba astmatu podle jeho kontroly (NA)
Literatura:
1. Global Initiative for Astma. Global Strategy for Astma Management and Prevention. 2011 update. www.ginasthma.org.
2. Global Initiative for Astma. Global Strategy for Astma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. 2010. www.ginasthma.org
3. Szefler SJ. Advances in pediatric asthma in 2009: Gaining control of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 69 – 78.
4. Shields M. In: Sborník přednášek z 8. setkání lékařů ČR a SR. Astma a alergie z různých pohledů. Litomyšl HRG. 2008.
Klíčová slova: Inhalační kortikosteroidy, astma, léčba, GINA, kontrolní léčba, IKS.