Jak je známo, každý člověk je jiný, a tak rovněž mezi pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) mohou být značné rozdíly. Přístup k diagnostice a léčbě CHOPN se významně změnil v souvislosti s vydáním revidovaných doporučení GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) v prosinci roku 2011,1 na které navázalo vytvoření Doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN Sekcí bronchiálních obstrukcí České pneumoftizeologické společnosti.2 Při diagnostice a klasifikaci CHOPN tedy hodnotíme nejen míru bronchiální obstrukce (funkční vyšetření), ale také přítomnost symptomů a riziko exacerbací.
Zajímáme se rovněž o komorbidity (ischemická choroba srdeční, kardiální selhávání, fibrilace síní, anemie, diabetes mellitus, vředová choroba, plicní karcinom, deprese, kachexie, osteoporóza, spánkové poruchy dýchání) a mnohočetné rizikové faktory, zejména o nikotinizmus (ať již současně přítomný nebo v anamnéze) a míru znečitění prostředí, ve kterém se jedinec běžně pohybuje (bydliště, profesní expozice).
Na základě přítomnosti specifických příznaků se vyděluje několik základních fenotypů CHOPN (tabulka 1), které se mohou vzájemně překrývat a vyvíjet se v čase. Algoritmus postupu k určení fenotypu CHOPN u konkrétního pacienta na základě zhodnocení anamnézy a výsledků funkčních, popřípadě laboratorních či zobrazovacích vyšetření, je znázorněn na obrázku 1.
Základem léčby všech nemocných s CHOPN je eliminace rizik (kouření, profesionální expozice apod.); všem symptomatickým pacientům s CHOPN by měla být podána paušální léčba, která představuje druhý krok v terapii stabilní CHOPN, viz obr 2. Ta spočívá v aplikaci bronchodilatancií s krátkodobým účinkem (SABA a/nebo SAMA) dle potřeby, a především v užívání bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem (LABA a/nebo LAMA). Současně by se pacienti měli věnovat rehabilitaci/aerobní aktivitě, měli by být očkováni proti chřipce a pneumokoku a měly by být léčeny jejich komorbidity. Důležité je rovněž neopomenutí edukace, tréninku inhalačních technik, sledování compliance léčby a zdravý životní styl.
Třetím krokem v terapii pacientů s CHOPN je fenotypově cílená léčba. Například u pacientů s bronchitickým fenotypem a s fenotypem CHOPN a bronchiektáziemi je vhodné k eliminační a paušální léčbě zařadit terapii inhibitorem PDE-4 (nemocní s častými exacerbacemi a FEV1 < 50 % náležité hodnoty), mukolytiky či antibiotiky (zejména u pacientů s bronchiektáziemi) a užití specifických rehabilitačních pomůcek. U nemocných s emfyzematickým fenotypem pak mohou být prospěšné pneumochirurgický, popřípadě bronchoskopický volumredukční výkon (LVRS, BVR), bulektomie, eventuálně transplantace plic; u těchto pacientů má své místo také léčba teofylinem, popřípadě substituce α1-antitrypsinu při jeho deficitu. Způsoby léčby doporučené
pro tyto i další fenotypy jsou shrnuty na obrázku 3.
Posledním stupněm v léčbě CHOPN je terapie respiračního selhávání a péče o terminální stavy. Zde se uplatňuje dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT), v některých případech může být přínosná i neinvazivní ventilační podpora (NIVP). U některých pacientů lze zvážit provedení již zmíněných volumredukčních výkonů, bulektomie či transplantace plic; v terminálních stadiích má své místo paliativní léčba.
Skutečným pilířem farmakoterapie CHOPN zůstává inhalační léčba, která se dle nového návrhu Doporučeného postupu ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN rozděluje do skupin: LABA (formoterol, salmeterol), U-LABA (např. indakaterol), LAMA (aklidinium) a U-LAMA (např. tiotropium, glykopyrronium)4. Ve studii Laubeho a spol. přitom bylo zjištěno, že chyby při inhalaci léčivých látek dělá 76 % pacientů užívajících inhalační aerosoly a okolo 50 % nemocných užívajících dechem aktivované aerosoly, 4–94 % pacientů užívá špatně práškové formy inhalačních léků a 25 % nemocných nikdy neabsolvovalo nácvik inhalace.3 Příčinami nízké adherence mohou být nedostatečná edukace či neposkytnutí informací, jejich nepochopení, zapomenutí či postupná modifikace a chybění kontroly. Před výměnou jednoho léku za druhý z důvodu jeho
domnělé nedostatečné účinnosti se doporučuje překontrolovat správnost inhalační techniky. Všechny inhalační systémy jsou podobně účinné, pokud se používají správně, a každý z nich má své uplatnění. Ne všechny inhalační systémy však jsou vhodné pro každého pacienta: při obtížích s hlubokým výdechem a silným nádechem nejsou vhodné práškové formy, při špatné koordinaci pohybu ruky a nádechu nejsou vhodné aerosolové inhalátory (pMDI), u nemocných s narušenou jemnou motorikou nejsou vhodné kapslové inhalátory. U málo spolupracujících pacientů jsou vhodné pouze spacery či nebulizace. Nejvýhodnější je, pokud má pacient všechny své inhalátory stejného typu a maximálně dva současně.
Optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individualizovaný a multidisciplinární přístup zaměřený na pacientovy symptomy, potřeby a přání. Musí zohledňovat osobní, sociální a kulturní faktory každého nemocného (tzv. personalizovaná medicína). Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgánového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. K jejímu naplnění je třeba do integrovaného systému péče zahrnout nejen ošetřujícího pneumologa či zdravotnická zařízení, ale i rodinu nemocného, jeho praktického lékaře, fyzioterapeuta, psychologa, nutricionistu a zejména samotného pacienta. Hlavními složkami terapie jsou eliminace rizikových faktorů, paušální terapie zaměřená na redukci symptomů a dopadů onemocnění a fenotypická léčba. Nezbytným předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink. Pokud onemocnění dospěje do terminální fáze je na místě ještě více prohloubit partnerský vztah a včas rozhodnout o limitech další péče.
Autoři: Jana Satinská, Vratislav Sedlák, Kateřina Neumannová, Jaromír Zatloukal, Šárka Prachařová – Expertní skupina ČPFS
Literatura
- GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, http://www.goldcopd.org
- www.pneumologie.cz
- Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, et al.; European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308–31.
- www.pneumologie.cz